Cirurgia de Retina

As cirurgias de retina são utilizadas para muitas doenças, como por exemplo, o descolamento de retina, hemorragia vítrea, buraco de mácula, membrana epi-retiniana, retinopatia diabética, entre outras.

A cirurgia mais comum é a vitrectomia via pars plana ou simplesmente vitrectomia., em que pequenas incisões são criadas para permitir a entrada dos instrumentos apropriados e realização do procedimento. Nesse tipo de cirurgia, alguns corantes podem ser utilizados, assim como alguns agentes tamponantes, como o gás perfluoropropano ou o óleo de silicone. Na maioria das vezes o gás é reabsorvido espontaneamente, porém o óleo precisa ser removido por meio de nova cirurgia.

Outra cirurgia realizada é a retinopexia com introflexão escleral, muitas vezes associada com a vitrectomia. Um elemento de silicone médico é suturado ao redor do olho, porém não é mais visível após o fim da cirurgia. É utilizada para cirurgia de reparação do descolamento de retina. Em geral esse silicone fica indefinidamente e é muito bem tolerado pelo organismo.

Outro procedimento cirúrgico utilizado é a Retinopexia Pneumática. Nesta técnica, onde uma bolha de gás especial é injetada no olho para empurrar a retina para o seu lugar. Em geral é usada em associação com a realização de laser.

É importante salientar que em casos de descolamento de retina, a rapidez no diagnóstico e tratamento são fundamentais para o melhor prognóstico de visão. Ou seja, quanto mais tarde se descobre e trata, menor é o quanto consegue recuperar e vice-versa.

Cirurgia de Catarata

A cirurgia de catarata é feita por meio de microincisões nos olhos, de em média 1,75 mm. No procedimento é retirado o cristalino opaco, com a ajuda de um aparelho de facoemulsificação, e colocada uma lente intraocular no lugar da catarata removida.

Na maioria dos casos não é preciso dar pontos, pois tratam-se de incisões auto-selantes. Porém, dependendo do intra-operatório, o cirurgião pode optar por dar alguns pontos como segurança.

A anestesia é tópica, feita com colírios e anestésicos intraoculares. Também há a possibilidade de sedação do paciente. Para realizar a cirurgia não é preciso ficar internado, o indivíduo é operado e tem alta no mesmo dia.

A cirurgia é rápida, dura em média de 15 a 30 minutos. Não é recomendado operar os dois olhos no mesmo dia, pois como se trata de uma cirurgia intraocular pode haver risco de infecção.

O tempo de recuperação varia para cada paciente. Em geral, depois de uma semana a maioria dos pacientes já consegue retornar, aos poucos, suas atividades diárias. Em torno de 30 a 45 dias os olhos já estão bem recuperados da cirurgia.

Angiografia com Indocianina Verde

A Angiografia do fundo do olho é um procedimento médico, que consiste numa sequência rápida de fotografias tiradas após injeção do contraste endovenoso com indocianina verde utilizado para análise da circulação dos vasos da retina e principalmente dos vasos da coróide. O exame investiga possíveis alterações no fundo de olho para diagnóstico, acompanhamento e tratamento de doenças. É um método complementar à angiografia fluoresceínica, pois cada corante tem afinidade por um tipo de tecido.

Este exame é contra-indicado em pacientes com alergia comprovada a frutos do mar e produtos que contenham iodo na sua formulação.

Exame de OCT

Tomografia de coerência óptica (OCT) é um exame que utiliza luz para avaliar as camadas da retina. É um dos exames mais modernos e úteis da oftalmologia e permite realizar o estudo do segmento anterior ocular, como a córnea, íris, ângulo, cristalino e flap por meio de imagens tomográficas. É indicado para avaliar as células da retina e identificar e acompanhar uma série de doenças como Degeneração de Mácula, Distrofias Retinianas, Buraco de Mácula, Membrana Epirretiniana, Retinopatia Diabética, Pós e Pré Operatório de Catarata, Baixa da Acuidade Visual à esclarecer entre outras. O exame de OCT não utiliza radiação nem contraste injetado na veia. Normalmente é necessário dilatar as pupilas para fazer o exame.

Injeções Intraoculares

Doenças como a degeneração macular relacionada à idade, oclusão de veias dentro da retina e diabetes são tratadas com a injeção intraocular de medicamentos. Em muitos casos, a injeção é a principal maneira de tratar a doença e devolver visão ao paciente.

Os principais riscos são: infecção, descolamento de retina ou aumento da pressão intraocular. Embora possíveis de ocorrerem, a incidência de complicações é menor que 0,5%.

É importante que o paciente avise seu médico caso apresentar baixa de visão, dor ou olhos vermelhos dias depois da aplicação do remédio.

Braquiterapia Oftálmica (Câncer Ocular)

A braquiterapia ocular é uma forma de tratamento que permite a destruição de um tumor, sem a remoção do globo ocular. Pode ser utilizada no tratamento de vários tumores como: Melanoma de íris, corpo ciliar e coróide, tumor metastático, hemangioma de coróide, retinoblastoma, tumor vasoproliferativo e em alguns casos específicos de tumor de conjuntiva.

Após um planejamento cuidadoso junto ao médico radioterapeuta, a placa é colocada por fora do globo ocular, através de uma cirurgia, e depois de alguns dias é feita outra cirurgia para a remoção da placa.

Após a retirada da placa não existe mais radiação no corpo. Durante o tratamento, o paciente deve permanecer internado e a duração do tratamento depende do tipo e tamanho do tumor, da atividade da placa.

O tumor tende a reduzir seu tamanho após 3 meses do tratamento. Usualmente o tumor regride 40% de seu tamanho original, e raramente desaparece, porém permanece inativo.

O paciente deve realizar exame oftalmológico a cada 3-4 meses durante o primeiro ano de tratamento e depois o acompanhamento passa a ser semestral.

O tratamento de braquiterapia oftálmica pode provocar embaçamento ou diminuição da visão, dependendo do tamanho e localização do tumor, mas raramente causa cegueira.

A Dra. Priscilla realiza cirurgia de braquiterapia oftálmica, com placa de Iodo 125, no Hospital Albert Einstein em São Paulo.

Terapia Fotodinâmica com Verteporfirina

A terapia fotodinâmica é um tratamento utilizado principalmente para as doenças corioretinopatia serosa central crônica, vasculopatia polipoidal e tumores oculares, como o hemangioma de coróide.

O tratamento consiste em duas etapas. Na primeira delas, um medicamento fotossensibilizante é injetado na circulação sanguínea, se concentrando na área afetada. Na segunda etapa é realizada a aplicação de um laser vermelho não-térmico sobre essa área para ativar a verteporfina e causar efeito desejado do tratamento.

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Retinopatia Diabética

A retinopatia diabética é uma doença que atinge a retina e cuja causa é o diabetes.

Existem duas formas principais de acometimento: a doença na mácula, chamada de maculopatia diabética ou edema de mácula e a retinopatia periférica da retina. As duas formas podem estar presentes no mesmo olho.

Enquanto a retinopatia altera a visão periférica, o edema de mácula atinge a área central. O diabetes é a principal causa de baixa de visão em pessoas entre 20 e 60 anos.

A retinopatia diabética aparece de forma lenta e silenciosa, sem que o paciente perceba o que está acontecendo. Em geral inicia-se pela periferia e progressivamente vai avançando para o centro. Quando o paciente percebe que algo está errado, em geral a doença já está avançada.

O tratamento da retinopatia diabética é feito de acordo com o estágio da doença. Quando diagnosticada no tempo certo, a fotocoagulação com laser é extremamente efetiva e impede que a doença progrida para fases mais avançadas.

Essa fase da retinopatia é na maioria das vezes sem sintomas. Para fases mais avançadas muitas vezes é necessário, além do laser, de cirurgia. O tratamento do edema de mácula é realizado com técnicas especiais de laser, uso de anti-angiogênicos ou de corticoides. Em certos casos, a cirurgia também pode ser utilizada.

Independente do estágio do diabetes no olho, o controle da glicemia de da pressão arterial são fundamentais para ajudar no tratamento do olho.

O exame de glicemia de jejum feito no laboratório ou pelas máquinas de medição em casa deve estar abaixo de 100 mg/dl e outro exame de capital importância é a dosagem da hemoglobina glicada ou glicosilada, que deve estar abaixo de 6%.

Conforme foi explicado acima, a melhor fase para se tratar a retinopatia diabética é quando ainda a pessoa está enxergando bem. Para que isso ocorra é necessário que todo diabético consulte um médico oftalmologista e faça um exame com as pupilas dilatadas, mesmo que esteja enxergando bem.

Para os pacientes diabéticos do tipo 2 (de aparecimento no adulto jovem ou idoso), o primeiro exame de fundo de olho deve ser feito assim que o paciente descobre que é diabético.

Já para o diabetes do tipo 1 (de aparecimento na infância ou adolescência) o primeiro exame de ser feito após cinco anos da descoberta do diabetes.

Diagnóstico e tratamento de pacientes com Tumores Oculares

A Oftalmo Furman dispõe de médicos altamente qualificados e da mais moderna tecnologia para realização de exames para realizar diagnóstico e tratamento de diversas condições oculares.

Realizamos ultrassonografia ocular, retinografia, angiofluoresceinografia, OCT, citologia de impressão, além de documentação fotográfica para acompanhamento de tumores do segmento anterior.

Os procedimentos realizados em nossa clínica são: biópsia por agulha fina, remoção de tumores conjuntivais, crioterapia, termoterapia transpupilar (TTT), terapia fotodinâmica (PDT), e injeções intra-vítreas de anti-angiogênicos.

Melanoma intra-ocular

O Melanoma é um tumor maligno que cresce numa camada abaixo da retina, chamada coróide. Este tumor é raro, e afeta pessoas de meia-idade ou idosos. Pode surgir na íris, corpo ciliar e coróide posterior.

O diagnóstico do Melanoma é feito através do exame do fundo do olho, realizado pelo oftalmologista. Utiliza-se também a avaliação através da ultrassonografia ocular para se determinar o tamanho e as características do tumor.

Com estes dois exames, e possível confirmarmos o diagnóstico de Melanoma em 96% dos casos.

Em alguns casos atípicos, pode ser necessária a realização de biópsia para confirmação diagnóstica.

O tratamento do Melanoma depende basicamente do seu tamanho. Tumores com ate 10 mm de espessura e 16 mm de base podem ser tratados de maneira conservadora, com Braquiterapia ocular com Iodo 125.

Tumores maiores devem ser tratados com a remoção do globo ocular (enucleação).

Presbiopia

A presbiopia faz parte do processo natural do envelhecimento do olho, onde há uma diminuição progressiva da capacidade de enxergar nitidamente objetos a curta distância. Em geral inicia-se aos 40 anos e lentamente progride até os 60 anos. Os sintomas mais comuns são dificuldade em ler textos com letras pequenas e/ou em ambiente com baixa iluminação, muitas vezes levando o paciente a afastar o que está se tentando enxergar para ter uma visão menos borrada. O tratamento é feito por meio de correção de óculos ou, em alguns casos, lentes de contato. Ainda não existe cirurgia efetiva para esse problema.

Astigmatismo

Astigmatismo refrativo (alteração de grau) onde o paciente não tem uma visão nítida tanto de perto como de longe. Ocorre em geral por uma assimetria da curvatura da córnea, fazendo com que os raios luminosos não cheguem em foco de maneira uniforme na retina. Além da dificuldade visual, outros sintomas podem ocorrer como cefaléia, olhos vermelhos e lacrimejamento. O tratamento é feito por meio de lentes corretoras de óculos, lentes de contato ou cirurgia. A cirurgia do astigmatismo ainda é restrita a alguns casos selecionados.

Miopia

Miopia é um erro refrativo do olho (alteração de grau) onde o paciente enxerga bem de perto, porém a visão para longe é desfocada. Ocorre devido a um defeito de convergência dos raios luminosos, o que faz com que a imagem de objetos distantes se forme à frente da retina ao invés de estar em foco. O tratamento é feito por meio de lentes corretoras de óculos, lentes de contato ou cirurgia. A cirurgia da miopia, quando todos os parâmetros oculares estão favoráveis (espessura e topografia da córnea, estabilidade do grau e ausência de outras doenças) é muito bem previsível e bem sucedida.

Hipermetropia

Hipermetropia é um erro refrativo (alteração de grau) onde o paciente enxerga bem de longe, porém a visão para perto é desfocada. Ocorre devido a um defeito de convergência dos raios luminosos, o que faz com que a imagem de objetos distantes se forme atrás da retina ao invés de estar em foco. Além da dificuldade visual, outros sintomas podem ocorrer como cefaléia, olhos vermelhos e lacrimejamento. O tratamento é feito por meio de lentes corretoras de óculos, lentes de contato ou cirurgia. A cirurgia da hipermetropia pode ser realizada em casos selecionados, onde todos os parâmetros oculares estão favoráveis (espessura e topografia da córnea, estabilidade do grau e ausência de outras doenças).

Catarata

Catarata é uma opacificação da lente natural que existe dentro do olho chamada cristalino Afeta geralmente os dois olhos, mas de forma assimétrica. O desenvolvimento é lento e os sintomas são visão borrada, alteração das percepção das cores e dificuldade de ler ou identificar coisa do dia-a-dia. O tratamento é a realização de cirurgia, como o implante de uma lente de grau artificial transparente, que fica para o resto da vida. A cirurgia é bem sucedida na grande maioria dos casos e a restauração da visão se dá de forma rápida.

É importante que antes de submeter-se à cirurgia de catarata, o paciente seja examinado completamente, pois outras doenças, em especial da retina, podem estar associadas à catarata e precisam ser tratadas também.

Glaucoma

Glaucoma é um conjunto de doenças que tem como fator comum o aumento da pressão do olho e com consequente perda da visão de forma irreversível, pois causa dano permanente ao nervo óptico. O tipo mais comum é o glaucoma de ângulo aberto, e os menos comuns são o glaucoma de ângulo fechado e glaucoma agudo. O tipo mais comum desenvolve-se lentamente e é assintomático durante a maior parte de sua evolução. O diagnóstico precoce é feito por meio do exame feito pelo médico oftalmologista, onde além da medida da pressão ocular, o olho como um todo e o nervo óptico serão avaliados.

O tratamento em geral é feito por meio de colírios hipotensores, porém em alguns casos é necessário realizar cirurgia.

Braquiterapia ocular

A braquiterapia ocular é uma forma de tratamento que permite a destruição de um tumor, sem a remoção do globo ocular. Pode ser utilizada no tratamento de vários tumores como: Melanoma de íris, corpo ciliar e coróide, tumor metastático, hemangioma de coróide, retinoblastoma, tumor vasoproliferativo e em alguns casos específicos de tumor de conjuntiva.

Apos um planejamento cuidadoso junto ao médico radioterapeuta, a placa é colocada por fora do globo ocular, através de uma cirurgia, e depois de alguns dias é feita outra cirurgia para a remoção da placa.

Após a retirada da placa não existe mais radiação no corpo. Durante o tratamento, o paciente deve permanecer internado e a duração do tratamento depende do tipo e tamanho do tumor, da atividade da placa.

O tumor tende a reduzir seu tamanho após 3 meses do tratamento. Usualmente o tumor regride 40% de seu tamanho original, e raramente desaparece, porém permanece inativo.

O paciente deve ser realizar exame oftalmológico a cada 3-4 meses após 1 anos do tratamento e depois o acompanhamento passa a ser semestral.

O tratamento de braquiterapia oftálmica pode provocar embaçamento ou diminuição da visão, dependendo do tamanho e localização do tumor, mas raramente causa cegueira.

A Dra. Priscilla realiza cirurgia de braquiterapia oftálmica, com placa de Iodo 125, no Hospital Albert Einstein em São Paulo.

Carcinoma espino-celular - Tumor conjuntival

O carcinoma espino-celular conjuntival é o tumor maligno mais freqüente na conjuntiva. Apresenta um aspecto esbranquiçado com vasos dilatados ao redor. Apesar da ocorrência de metástases deste tumor ser raro, ele tem grande capacidade de invasão local e pode levar a perda do globo ocular.

Quando diagnosticado numa fase inicial (neoplasia intra-epitelial), pode ser tratado com cirurgia e/ou quimioterapia tópica (Mitomicina C).

Tumores maiores devem ser removidos cirurgicamente, com técnica adequada e margens cirúrgicas amplas. É necessário realizar tratamento adjuvante com crioterapia e/ou quimioterapia tópica, para se evitar a recidiva do tumor.

A Dra Priscilla e pioneira no Brasil no uso de quimioterapia tópica no tratamento de tumores conjuntivais.

Melanoma conjuntival - Tumor conjuntival

Outro tumor mais raro, porém de maior malignidade, é o Melanoma conjuntival.

Pode se de cor amarronzada ou pode ser róseo (melanoma amelanótico), geralmente com vasos dilatados ao redor.

Surge mais frequentemente originado de uma doença chamada Melanose primaria adquirida (PAM) e mais raramente do Nevus de conjuntiva.

O tratamento do Melanoma conjuntival e a remoção cirúrgica, com margens amplas, devendo-se realizar crioterapia como tratamento complementar para evitar a recidiva do tumor.

Uma abordagem inicial cuidadosa minimiza o risco de recidiva do tumor e metástase. Em alguns casos, pode-se associar quimioterapia tópica ou braquiterapia oftálmica como tratamento complementar.

Retinoblastoma

O Retinoblastoma é o tumor intra-ocular maligno mais freqüente na criança . Ocorre em aproximadamente 1 para 15.000 nascidos vivos.

Pode ser uni ou bilateral, sendo os casos bilaterais decorrentes de mutações germinais. A idade de diagnóstico é em média 18 meses, sendo 12 meses para tumores bilaterais e 24 meses para tumores unilaterais.

O principal sinal do Retinoblastoma é a leucocoria ou pupila branca. Toda criança com suspeita de Retinoblastoma deve ser examinada por um oftalmologista experiente, sob anestesia geral, e o diagnóstico e feito através do exame de fundo de olho.

O tratamento do Retinoblastoma envolve uma equipe multidisciplinar composta de oftalmologista especialista em oncologia ocular, oncologista pediátrico, radioterapeuta e outros. As modalidades de tratamento variam conforme o caso, e se a doença e uni ou bilateral.

Quanto mais precoce o diagnóstico, maiores a chances de preservar o globo ocular e a visão. Felizmente as chances de cura de uma criança com Retinoblastoma chegam a mais de 95%.

Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI)

A DMRI é uma doença da área central da retina (fundo do olho) chamada de mácula.

Ocorre principalmente em pessoas acima de 60 anos. Sua causa ainda é desconhecida, porém dois fatores são importantes: a idade e a associação com tabagismo.

Existem dois tipos da DMRI: a forma seca e a forma úmida. De todos os casos de DMRI a forma seca corresponde a 90% dos casos. No entanto, a forma úmida causa uma perda da visão muito intensa.

A forma seca ainda não apresenta um tratamento efetivo, enquanto a outra forma já possui tratamento efetivo.

Os sintomas iniciais são sutis e muitas vezes não percebidos. Distorção das imagens e manchas no campo de visão central, embora não sejam exclusivos da DMRI, podem ser indícios da doença.

Muitas pessoas acreditam que o problema da visão ruim se deva à falta de óculos ou porque estes estariam defasados e com isso demoram a ir ao médico.

O diagnóstico precoce da DMRI é fundamental para se obter o melhor resultado do tratamento. O exame oftalmológico com as pupilas dilatadas é o primeiro passo para se examinar a mácula.

Muitas vezes outros exames auxiliares são utilizados, como a angiofluoresceinografia e a tomografia de coerência óptica (OCT).

Atualmente o tratamento da forma úmida da DMRI é feito com a aplicação de uma medicação chamada de anti-angiogênico. O acompanhamento é muito importante durante todo o período do tratamento.

Retinopatia diabética

A retinopatia diabética é uma doença que atinge a retina e cuja causa é o diabetes.

Existem duas formas principais de acometimento: a doença na mácula, chamada de maculopatia diabética ou edema de mácula e a retinopatia periférica da retina. As duas formas podem estar presentes no mesmo olho.

Enquanto a retinopatia altera a visão periférica, o edema de mácula atinge a área central. O diabetes é a principal causa de baixa de visão em pessoas entre 20 e 60 anos.

A retinopatia diabética aparece de forma lenta e silenciosa, sem que o paciente perceba o que está acontecendo.

Em geral inicia-se pela periferia e progressivamente vai avançando para o centro. Quando o paciente percebe que algo está errado, em geral a doença já está avançada.

O tratamento da retinopatia diabética é feito de acordo com o estágio da doença. Quando diagnosticada no tempo certo, a fotocoagulação com laser é extremamente efetiva e impede que a doença progrida para fases mais avançadas.

Essa fase da retinopatia é na maioria das vezes sem sintomas. Para fases mais avançadas muitas vezes é necessário, além do laser, de cirurgia.

O tratamento do edema de mácula é realizado com técnicas especiais de laser, uso de anti-angiogênicos ou de corticoides. Em certos casos, a cirurgia também pode ser utilizada.

Independente do estágio do diabetes no olho, o controle da glicemia de da pressão arterial são fundamentais para ajudar no tratamento do olho.

O exame de glicemia de jejum feito no laboratório ou pelas máquinas de medição em casa deve estar abaixo de 100 mg/dl e outro exame de capital importância é a dosagem da hemoglobina glicada ou glicosilada, que deve estar abaixo de 6%.

Conforme foi explicado acima, a melhor fase para se tratar a retinopatia diabética é quando ainda a pessoa está enxergando bem. Para que isso ocorra é necessário que todo diabético consulte um médico oftalmologista e faça um exame com as pupilas dilatadas, mesmo que esteja enxergando bem.

Para os pacientes diabéticos do tipo 2 (de aparecimento no adulto jovem ou idoso), o primeiro exame de fundo de olho deve ser feito assim que o paciente descobre que é diabético.

Já para o diabetes do tipo 1 (de aparecimento na infância ou adolescência) o primeiro exame de ser feito após cinco anos da descoberta do diabetes.

Descolamento de Retina (DR)

A retina é a camada do fundo do olho e está normalmente colada por dentro na parede ocular.

O DR é uma doença que se inicia pela periferia da retina com a formação de uma rotura.

O líquido que circula dentro do olho encontra essa rotura e passa para a parte de trás da retina iniciando o descolamento.

Em muitos pacientes, antes da rotura se formar, sintomas de moscas volantes e de flashes de luz ocorrem.

Quando o paciente é examinado logo no início e o médico encontra a rotura ainda sem ter iniciado o descolamento, o tratamento é feito com aplicação de laser.

Quando o descolamento de retina já está presente, então é necessário realizar cirurgia.

Assim como outras doenças do olho ou do corpo, o diagnóstico precoce é fundamental para se obter o melhor resultado.

O diagnóstico precoce do DR é importante principalmente se ele ainda não atingiu a mácula.

O resultado visual, ou seja, o quanto o paciente vai conseguir recuperar de visão depende de se essa mácula foi atingida pelo descolamento ou não, e, se no caso de ter sido, quão rápido foi feito o diagnóstico e a intervenção cirúrgica.

Em geral o melhor resultado se encontra quando o olho é operado em menos de 5 a 7 dias do início dos sintomas.

Edema da mácula

O edema macular é o inchaço da mácula, causando baixa da visão que pode variar de suave a muito intensa.

Diversas causas são conhecidas pela medicina para a formação do edema. Entre elas uma das mais importantes é o diabetes.

Outras causas são trauma ocular, inflamação do olho e após realização de cirurgia oftalmológica, em particular a de catarata. A identificação do edema da mácula se faz por meio do exame de fundo de olho com as pupilas dilatadas e com o emprego de exames auxiliares, como a angiofluoresceinografia e a tomografia de coerência óptica (OCT).

O tratamento do edema vai depender da sua causa e existe um arsenal terapêutico que inclui o emprego do laser, aplicações de anti-angiogênicos ou de corticoides.